Online formulier

Algemene informatie

Voornaam *	Achternaam *	Geslacht

Straat + huisnummer *	Postcode + Woonplaats *

Geboortedatum *	Geboorteland	Jaar van immigratie naar Nederland

Gewicht (Bij kinderen jonger dan 15 jaar)	Crechebezoek (Bij kinderen jonger dan 5 jaar

Telefoonnummer *	Mobiel nummer	Email *

Uw reisplan

Reden van uw reis: *

Bij werk of stage, wat gaat u daar precies doen?

Met wie reist u?	Anders, nl:

Land *	Streek / plaats

Begin datum	Einddatum *	Verblijfsduur *

Gaat u primtief rondtrekken?
Zo ja, komt u met de plaatselijke bevolking of dieren in aanraking?

Land	Streek / plaats

Begin datum	Einddatum	Verblijfsduur

Gaat u primtief rondtrekken?
Zo ja, komt u met de plaatselijke bevolking of dieren in aanraking?

Land	Streek / plaats

Begin datum	Einddatum	Verblijfsduur

Gaat u primtief rondtrekken?
Zo ja, komt u met de plaatselijke bevolking of dieren in aanraking?

Indien u alleen verblijft in steden:

Staan er dan ook uitstapjes op het programma?	Zo ja, waar naartoe?

Zitten daar ook overnachtingen bij?	Zo ja, hoeveel nachten?	In welke plaats?

Verblijft u één of meerdere dagen op grote hoogte (>2000 meter)?
Heeft u tatoeages of piercings en/of bent u van plan deze te laten zetten tijdens de reis?
Heeft u mogelijk wisselende sexuele contacten tijdens de reis?

Bij rondreizen en verre reizen graag een reisprogramma opsturen
naar info@mcn-travelservice.nl of inleveren bij Apotheek Mijnhardt.

Vaccinaties in het verleden.

Heeft u (als kind) het Rijks Vaccinatie Programma doorlopen?	Bent u in militaire dienst geweest?	Zo ja, welke periode?

Heeft u in de laatste 10 jaar een reis gemaakt waarvoor vaccinaties nodig waren?	Zo ja, heeft u hier nog een inentingsbewijs van?

Welke vaccinaties heeft u gehad?

Vaccinatie	Datum	Allergisch

Vaccinatie	Datum	Allergisch

Vaccinatie	Datum	Allergisch

Vaccinatie	Datum	Allergisch

Gezondheidaspecten

Gebruikt u medicijnen / anticonceptie?	Zo ja, haalt u deze bij Apotheek Mijnhardt of Apotheek Schotman?

Als u elders uw medijnen haalt, welke medicijnen gebruikt u?

Medicijnnaam	Hoeveel per dag?

Medicijnnaam	Hoeveel per dag?

Medicijnnaam	Hoeveel per dag?

Bent u allergisch voor geneesmiddelen / kippeneiwit?	Zo ja, weet u waarvoor?

Lijdt u aan een bepaalde ziekte / aandoening?	Zo ja, waaraan?	Overig

Bent u onder controle van een arts?

Zo ja, wie / welk specialisme?

Naam arts	Specialisme	Is deze op de hoogte van uw reis?

Naam arts	Specialisme	Is deze op de hoogte van uw reis?

Heeft u ooit een transplantatie ondergaan?	Bent u ooit bestraald?	Is uw milt weggenomen?	Heeft u een vaatprothese of een pacemaker?	Heeft u hepatitus A (geelzucht) gehad en/of zijn antistoffen tegen hepatitus bepaald?

Draagt u contactlenzen?	Voor vrouwen: Heeft u een kinderwens of bent u zwanger?	Indien zwanger, hoeveel weken?	Geeft u borstvoeding?

Geeft u de apotheek en de arts van TravelService toestemming om uw medische gegevens in te zien, zodat het reisadvies gebaseerd kan worden op uw huidige gezondheidstoestand?

Toestemming?	Toelichting

Voor dit reisadvies worden consultkosten in rekening gebracht. Deze kosten wijken niet af van andere organisaties.

Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Volledige naam * (digitale handtekening)	Datum *